Приложение 1
к приказу МЧС России
от 24 февраля 2009 г. № 91
(в ред. от 26 марта 2010 г.)

Зарегистрирована
	
(Наименование органа Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий)	

«		»		20		 г.	

Регистрационный №		

ДЕКЛАРАЦИЯ
ПОЖАРНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ

Настоящая декларация составлена в отношении		

(Указывается организационно-правовая форма юридического лица или фамилия, имя, отчество физического лица,	

которому принадлежит объект защиты; функциональное назначение; полное	

и сокращенное наименование (в случае, если имеется), в том числе фирменное наименование объекта защиты)	

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации 
юридического лица		

Идентификационный номер налогоплательщика		

Место нахождения объекта защиты		
	(Указывается адрес фактического места нахождения	

объекта защиты)	

Почтовый и электронный адреса, телефон, факс юридического (физического) лица, которому

принадлежит объект защиты		

№ п/п	Наименование раздела	
I.	Оценка пожарного риска, обеспеченного на объекте защиты	
		
	(Заполняется, если проводился расчет риска. В разделе	
		
	указываются расчетные значения уровня пожарного риска и допустимые	
		
	значения уровня пожарного риска, а также комплекс выполняемых инженерно-технических	
		
	и организационных мероприятий для обеспечения допустимого значения уровня пожарного риска)	

		
II.	Оценка возможного ущерба имуществу третьих лиц от пожара	
		
	(Заполняется самостоятельно, исходя из собственной оценки	
		
	возможного ущерба имуществу третьих лиц от пожара, либо приводятся реквизиты документов	
		
	страхования)	
		
III.	Перечень федеральных законов о технических регламентах и нормативных документов по пожарной безопасности, выполнение которых должно обеспечиваться на объекте защиты	
		
	(В разделе указывается перечень статей (частей, пунктов) федеральных законов	
		
	о технических регламентах и нормативных документов по пожарной безопасности	
		
	для конкретного объекта защиты)	

Настоящую декларацию разработал
			
(Должность, фамилия, инициалы)		(Подпись)	

«		»		20		 г.	
	М. П.